2024年7月份典型案例教育材料
巢湖云海鎂業(yè)有限公司還原車間中暑事故造成一人死亡
一、基本情況
（一）事故單位情況
巢湖云海鎂業(yè)有限公司（以下簡稱云海鎂業(yè)公司），住所巢湖市夏閣鎮(zhèn)云華大道與萬山路交叉口，法定代表人梅小明，注冊資本貳億貳仟萬圓整。
巢湖市夏閣鎮(zhèn)具有豐富的白云巖礦石資源，礦石質(zhì)量好，交通運輸條件好，南京云海特種金屬股份公司決定采用新技術(shù)，在巢湖市成立巢湖云海鎂業(yè)有限公司，并投資興建年產(chǎn)10萬噸及鎂合金及部分公用設(shè)施。該公司東臨萬山鋪，西臨云華大道，北臨朝陽山路。
（二）事故現(xiàn)場相關(guān)情況
事故現(xiàn)場位于巢湖市夏閣云海鎂業(yè)有限公司，北側(cè)為朝陽山路，南側(cè)為永泰新型建材公司，中心現(xiàn)場位于云海鎂業(yè)公司鎂還原車間第十區(qū)，長18.112米，寬10.5米，高2.25米，共有108個爐底出料口，出渣口溫度約60℃，現(xiàn)場有四臺軸流風扇。事發(fā)車間爐底溫度40℃，濕度45%。
（三）還原車間生產(chǎn)工藝情況
產(chǎn)品原料經(jīng)過壓塊機壓制橢圓狀小球，臨時儲存在球團料箱中，作業(yè)人員操作行車將球團料箱運至還原婁上方進行裝料。出罐時，首先關(guān)閉真空機組破壞真空條件，作業(yè)人員將還原婁蓋打開并取下，將還原婁口端粗鎂結(jié)晶器取出后，還原婁內(nèi)渣體從底部排出。還原婁內(nèi)渣中心管吊起后，還原渣由渣車運至出渣處，進行倒渣，熱渣進入余熱利用系統(tǒng)。生產(chǎn)過程中還原婁內(nèi)渣體如不能從底部排出就需作業(yè)人員用清堵工具進行人工疏通。
（四）還原車間員工作息時間及高溫檢測情況
該車間生產(chǎn)運行實行二班倒制，每天工作12小時，每周第七天轉(zhuǎn)班，轉(zhuǎn)班當日工作8小時，休息8小時后轉(zhuǎn)下一班次，轉(zhuǎn)班當日每班工作時長16小時，每周工作時長約80小時。
2021年7月1日，經(jīng)安徽海峰分析測試科技有限公司對該還原車間進行高溫檢測，編號為HFJCZ20210701004檢測報告顯示還原二車間，出渣工位接觸時間1小時，體力勞動強度II級,WBGT指數(shù)均值39.3℃。吊裝工位接觸時間1小時，體力勞動強度II級,WBGT指數(shù)均值33.2℃。臺工位接觸時間4小時，體力勞動強度II級,WBGT指數(shù)均值34.5℃。吊裝平臺工位接觸時間0.5小時，體力勞動強度II級,WBGT指數(shù)均值33.2℃。
（五）單位安全管理情況
巢湖云海鎂業(yè)公司。公司設(shè)置安全生產(chǎn)管理部門安環(huán)科，負責公司的安全生產(chǎn)和職業(yè)健康工作的管理，設(shè)置專職職業(yè)健康管理人員2名，建立了安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程及職業(yè)衛(wèi)生管理制度和職業(yè)病防護操作規(guī)程，建立應急預案和高溫中暑應急預案；公司按安全管理要求，每月由安環(huán)部組織公司負責人和各部門安全管理人員組成檢查組對生產(chǎn)區(qū)域安全作業(yè)行為、消防安全管理、危險源監(jiān)控、臨時用電安全、環(huán)境保護等工作開展了檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患，督促責任部門限期整改；公司建立各車間、各工種的安全操作規(guī)程，利用每天早會對員工進行安全教育培訓，培訓內(nèi)容包括：法律法規(guī)、操作規(guī)程和每日工作的安全注意事項等。公司近三年起每年都對接觸職業(yè)危害因素的員工進行健康體檢。對職業(yè)病危害進行了現(xiàn)狀評價，對職業(yè)病危害控制效果進行評價（評價結(jié)果：建設(shè)單位在職業(yè)病管理、個體防護用品管理及佩戴和職業(yè)病監(jiān)護存在疏漏）；近二年對工作場所的職業(yè)健康危害因素進行了檢測，檢測報告顯示事發(fā)區(qū)為高溫區(qū)，WBGT指數(shù)平均值30℃左右。但該公司對員工在高溫區(qū)作業(yè)時間超出法定時長；高溫作業(yè)區(qū)未設(shè)置警示標識；事發(fā)區(qū)域未建立高溫檢測實施設(shè)備；未對作業(yè)現(xiàn)場高溫進行日常監(jiān)測。
（六）安全生產(chǎn)專項整治三年行動開展情況
1.夏閣鎮(zhèn)政府出臺了《安全生產(chǎn)專項整治三年行動實施方案》、《安全生產(chǎn)專項整治三年行動領(lǐng)導小組》、《安全生產(chǎn)專項整治三年行動專項工作組工作規(guī)則》明確相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域?qū)I(yè)實施方案的整治重點，自各項行動開展以來，各行業(yè)領(lǐng)域已檢查各類生產(chǎn)經(jīng)營單位225次，查出隱患605余條，整改605條，鎮(zhèn)安委辦督導各行業(yè)領(lǐng)域相關(guān)部門35次，提出督導意見126條。
2.巢湖市衛(wèi)健委成立由余榮光主任為組長，分管副主任朱慧為副組長，委機關(guān)科室、委屬單位負責人為組員的“安全生產(chǎn)專項整治三年”行動領(lǐng)導小組進行統(tǒng)一領(lǐng)導，統(tǒng)一安排，統(tǒng)一部署，確保集中攻堅出成效。認真履行安全生產(chǎn)專項整治三年行動工作職責，嚴格執(zhí)行安全例會制度，分析研究當前安全生產(chǎn)的現(xiàn)狀，解決安全生產(chǎn)工作中出現(xiàn)的問題，認真組織開展檢查，有力地指導、督促和推動基層醫(yī)療衛(wèi)生單位落實安全生產(chǎn)工作，明確責任，并與單位年終目標績效考核掛鉤。同時進一步完善事故隱患排查、登記、報告、整改、監(jiān)督、獎懲制度；建立健全了事故隱患通報、舉報、行政告誡制度。對全市24家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展了安全生產(chǎn)隱患排查整治專項督導行動，深入排查各類事故隱患，實現(xiàn)由“事后處理”轉(zhuǎn)向“事前預防”、由“被動監(jiān)管”轉(zhuǎn)向“主動排查”、由“為了督查”轉(zhuǎn)向“工作常態(tài)”，推動了事故隱患排查治理和安全生產(chǎn)風險防控雙重預防機制建設(shè)。
3.巢湖云海鎂業(yè)公司未認真組織實施安全生產(chǎn)專項整治三年行動實施方案。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急救援情況
6月2日14時30分，巢湖云海鎂業(yè)公司還原車間二車間十區(qū)班組共8人，平臺上有6人作業(yè)，平臺下有2人作業(yè)，行車工耿*在6號爐操作行車吊原料入爐，因6號爐底有剩余殘渣，于14時20分左右下平臺到爐底下面進行疏通作業(yè)，原平臺爐底下作業(yè)的2名工人因溫度高就離開休息。耿*平臺下清堵作業(yè)約3-5分鐘后，當班組長經(jīng)保清下去查看，經(jīng)保清發(fā)現(xiàn)耿*站在2號爐與3號爐爐底之間，面朝里面6號爐底的方向，眼睛朝上翻，身體僵硬，發(fā)覺其不正常。立即喊平臺其他2名工友幫忙將耿*抬到車間外面通風處施救，并報告當班班長。即安排車輛于14時58分左右送至安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效后，于6月3日19時52分確認死亡。
接到事故報告后，巢湖市公安局、應急管理局和夏閣鎮(zhèn)政府負責人先后趕赴現(xiàn)場，了解事故原因和醫(yī)療救治情況，協(xié)調(diào)處理善后工作。
6月5日，云海鎂業(yè)公司與死者家屬達成善后賠償協(xié)議，善后工作完成。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
（一）死亡人員情況
耿*，男，漢族，47歲，安徽省巢湖市人。系該公司還原車間行車工。
（二）直接經(jīng)濟損失情況
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86），核定事故造成直接經(jīng)濟損失約150萬元。
四、事故原因分析及性質(zhì)認定
（一）直接原因
耿*未能正確識別鎂還原車間作業(yè)區(qū)的高溫危害，進入溫度超過40℃的高溫區(qū)進行清堵作業(yè)，引發(fā)重度中暑導致死亡，是事故的直接原因。
（二）間接原因
云海鎂業(yè)公司鎂還原車間作業(yè)區(qū)雖設(shè)置軸流風機進行強制通風，但作業(yè)現(xiàn)場溫度仍達40℃，在該車間未設(shè)置警示標識和中文警示說明，違反了《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第二十四條第（二）款的規(guī)定。
云海鎂業(yè)公司對鎂還原車間作業(yè)區(qū)未設(shè)置高溫檢測設(shè)施并記錄。違反了《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第二十六條第一款的規(guī)定。
云海鎂業(yè)公司安排員工在高溫區(qū)工作時間超長，違反了《中華人民共和國勞動法》第三十六條、第三十八條和第四十一條規(guī)定的工作時間。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，云海鎂業(yè)公司“6·2”中暑事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
（一）建議免于追究責任人員
耿*，巢湖云海鎂業(yè)有限公司鎂還原車間員工，不能正確識別高溫作業(yè)區(qū)的危害，在無人監(jiān)護下，進入溫度超過40℃的高溫區(qū)進行清堵作業(yè)，未及時撤出，引發(fā)重度中暑導致死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。
（二）建議給予行政處罰人員
1.楊春林，巢湖云海鎂業(yè)有限公司總經(jīng)理。未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項規(guī)定，建議由市應急管理局給予其上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
2.楊濤，巢湖云海鎂業(yè)有限公司專職職業(yè)衛(wèi)生安全管理員。未對死者耿*開展職業(yè)危害的安全教育培訓，并記錄培訓情況；未及時排查發(fā)現(xiàn)事發(fā)作業(yè)無安全警示標識和高溫監(jiān)測實施的安全隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項、第（五）項規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議由市應急管理局給予其行政處罰。
（三）建議給予行政處罰單位
云海鎂業(yè)公司。安排員工在高溫區(qū)作業(yè)時間超出法定時長進行作業(yè)；高溫作業(yè)區(qū)未設(shè)置警示標識；事發(fā)區(qū)域未建立高溫檢測設(shè)施設(shè)備；未對作業(yè)現(xiàn)場高溫進行日常監(jiān)測。對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規(guī)定，建議由應急管理給予行政處罰。
六、事故防范措施和建議
（一）云海鎂業(yè)公司
1.要切實強化生產(chǎn)安全管理和職工教育培訓。健全完善安全生產(chǎn)責任體系，根據(jù)機構(gòu)設(shè)置職責規(guī)定，全面明確決策層、管理層、作業(yè)層每個崗位的安全職責，完善責任追究和考核獎懲制度，形成完善的安全生產(chǎn)責任管理體系，并全面落實到崗到人。
2.切實建立健全職業(yè)衛(wèi)生健康檔案和相關(guān)規(guī)章制度及操作規(guī)程，并落實。加大員工職業(yè)衛(wèi)生健康的培訓教育力度，全面提高員工風險辨識、應急處置能力。嚴格按職業(yè)衛(wèi)生健康操作規(guī)程和國家標準執(zhí)行，加強對環(huán)境溫度、有毒有害氣體的監(jiān)測，落實高溫作業(yè)的勞動保護措施，確保作業(yè)安全。
3.嚴格執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》規(guī)定的工作時間；落實對從事接觸高溫危害作業(yè)的員工組織上崗前，在崗期間和離崗時的職業(yè)健康檢查，及時消除不安全因素。
（二）屬地監(jiān)管部門和職業(yè)衛(wèi)生主管部門
要實事求是履行管行業(yè)必需管安全，管經(jīng)營必須管安全，誰執(zhí)法誰普法的要求。認真履行安全監(jiān)管和職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管職責，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任制，嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)的規(guī)定。巢湖市衛(wèi)生健康委員會和夏閣鎮(zhèn)政府結(jié)合各自安全生產(chǎn)專項整治三年行動要求，以實際行動做實安全生產(chǎn)專項三年行動。通過聘請專家和部門自查對重點行業(yè)領(lǐng)域開展全面隱患排查，及時發(fā)現(xiàn)隱患，并督促責任部門及時整改，助力專項整治三年行動縱深推進，并落到實處。
